I.IDENTITAS PENDAFTAR:

Nomor Pendaftaran

Nama Lengkap Siswa
(sesuai Akte Kelahiran)*

Jenis Kelamin*

NISN*

NIK

No Kartu Keluarga

Tempat Lahir
(sesuai Akte Kelahiran)*

Tanggal Lahir
(sesuai Akte Kelahiran)*

No Registasi Akta Lahir

Agama*

Tinggi Badan Siswa*

Berat Badan Siswa*

Lingkar Kepala Siswa*

Jarak Rumah ke Sekolah*

Telepon Siswa*

Alamat

Nama Jalan*

RT*

RW*

Desa/Kelurahan*

Kecamatan*

Kab./Kota*

Provinsi*

Status Tempat Tinggal*

Moda Transportasi*

Anak Ke

Memiliki KIP (Pilihan ya/tidak)*

Nomor KIP

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)*

Jumlah Saudara Kandung

Hobi*

Cita - cita*

Asal Sekolah

Nama Asal Sekolah*

Alamat Asal Sekolah

Kota / Kabupaten Asal Sekolah

No Ijazah / Tahun

II.IDENTITAS ORANG TUA:

Identitas Ayah

Nama Lengkap Ayah
(sesuai Akte Kelahiran)*

Kondisi*

NIK Ayah

Tahun Lahir Ayah

Pekerjaan/Instansi

Alamat Kantor

No. Telp/HP*

Pendidikan Terakhir

Gaji(Penghasilan)/bln

Identitas Ibu

Nama Lengkap Ibu
(sesuai Akte Kelahiran)*

Kondisi*

NIK Ibu

Tahun Lahir Ibu

Pekerjaan/Instansi

Alamat Kantor

No. Telp/HP*

Pendidikan Terakhir

Gaji(Penghasilan)/bln

Identitas Orang Tua Wali

Nama Orang tua / Wali*

NIK Wali

Alamat

Pekerjaan/Instansi

No. Telp/HP*

Gaji(Penghasilan)/bln

Pendidikan Terakhir

III.NILAI Rapor:

(pengisian koma menggunakan tanda ".")