User
Logout
PPD SMA KARTIKA XIX 3 BANDUNG
Kembali SISWA
Form Pendaftaran SISWA
A. KETERANGAN PRIBADI
Nomor Pendaftaran
Nama Lengkap Siswa
(sesuai Akte Kelahiran)
*
Jenis Kelamin
*
- pilih -
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
(sesuai Akte Kelahiran)
*
Tanggal Lahir
(sesuai Akte Kelahiran)
*
NIK
Agama
*
- pilih -
ISLAM
KRISTEN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
Kewarganegaraan
Anak ke Berapa
Jumlah saudara kandung
Jumlah saudara tiri
Jumlah saudara angkat
Anak yatim/piatu/yatim piatu
- pilih -
YATIM
PIATU
YATIM PIATU
Bahasa sehari-hari
*
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat Siswa
Nama Jalan
*
RT
*
RW
*
Kelurahan
*
Kecamatan
*
Kabupaten/Kota
*
No Hp
*
Tempat tinggal tersebut adalah
*
Jarak Rumah ke Sekolah
*
Berkendaraan atau jalan kaki
*
- pilih -
Berkendara
Jalan kaki
C. KETERANGAN KESEHATAN
Tinggi Badan
*
Berat Badan Siswa
*
Golongan Darah
*
- pilih -
A
B
AB
O
Penyakit yang pernah diderita
Kelainan jasmani lainnya
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
NISN
*
SMP/Mts
*
Tgl dan No Ijazah
E. KETERANGAN ORANGTUA
Ayah
Nama Ayah
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Agama
*
- pilih -
ISLAM
KRISTEN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
Kewarganegaraan
*
Ijasah tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan/bulan
Alamat
Ibu
Nama Ibu
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Agama
*
- pilih -
ISLAM
KRISTEN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
Kewarganegaraan
*
Ijasah tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan/bulan
Alamat
F. KETERANGAN WALI
Wali Laki Laki
Nama Wali Laki Laki
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
- pilih -
ISLAM
KRISTEN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
Kewarganegaraan
Ijasah tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan/bulan
Alamat
Wali Perempuan
Nama Wali Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
- pilih -
ISLAM
KRISTEN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
Kewarganegaraan
Ijasah tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan/bulan
Alamat
G. KETERANGAN KEGEMARAN
BAKAT KHUSUS DAN PRESTASI YANG MENONJOL DALAM BIDANG
Prestasi akademik
Prestasi kesenian
Prestasi olahraga
H. EKSTRAKURIKULER
Ekstrakurikuler yang pernah diikuti
Simpan
